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I. une stagnation des crédits de paiement, source d’inquiÉtudes quant à L’ATTEINTE des objectifs fixés dans la loi de 2021

Les moyens consacrés à l’aide publique au développement se sont accrus au cours des dernières années en réponse à un souhait partagé par l’ensemble des forces politiques, qui s’est concrétisé en 2021 par l’adoption à l’unanimité par l’Assemblée nationale du projet de loi de programmation relatif au développement solidaire et à la lutte contre les inégalités mondiales. L’APD française a ainsi dépassé le seuil des 10 milliards d’euros en 2017 et s’est établie à 13,1 milliards d’euros en 2021, puis à 15,3 milliards d’euros en 2022, soit 0,56 % du revenu national brut (RNB), faisant de la France le quatrième bailleur mondial d’aide publique au développement.

Dans le cadre du projet de loi de finances pour 2024, les crédits de paiement (CP) de la mission Aide publique au développement sont fixés à 5,9 milliards d’euros, soit un montant similaire à celui inscrit en loi de finances initiale pour 2023. Pour les années à venir, le Gouvernement prévoit qu’ils seront portés à 6,37 milliards d’euros en 2025 et à 6,9 milliards d’euros en 2026 ([3]). Aux crédits budgétaires s’ajoutent des taxes affectées à hauteur de 0,74 milliard d’euros. Ces crédits et ces taxes affectées ne représentent pas l’intégralité mais approximativement un tiers (correspondant pour l’essentiel aux dépenses dites « pilotables ») de l’APD française, telle qu’elle est comptabilisée selon les critères de l’OCDE ([4]).

La rapporteure pour avis rappelle que, l’année dernière, le Gouvernement avait annoncé des montants prévisionnels de CP à hauteur de 6,25 milliards d’euros en 2024 et de 6,99 milliards d’euros en 2025. S’il convient de saluer la forte augmentation des crédits d’aide publique au développement au cours de la décennie passée, l’inscription dans le projet de loi de finances pour 2024 de montants de crédits inférieurs à ceux annoncés l’année passée n’en représente pas moins un signal préoccupant. La stabilisation du montant des crédits de paiement ne saurait être vue comme satisfaisante dans un contexte d’inflation élevée (la Banque de France prévoyant un taux d’inflation de 5,8 % en France en 2023 ([5])), car elle équivaut in fine à une baisse des crédits.

Le recul par rapport aux chiffres envisagés il y a un an et la stagnation des crédits de paiement, conjugués à l’annonce par le Gouvernement du report à 2030 de l’année‑cible pour atteindre le taux de 0,7 % du RNB consacré à l’APD (en contradiction avec la loi du 4 août 2021 qui mentionnait l’année 2025), constituent un recul sans précédent, et sont propres à alerter la représentation nationale. Le fait de repousser de 2025 à 2030 l’objectif d’atteinte du 0,7 % entraîne, selon les associations de solidarité internationale, un « manque à gagner » de 10,9 milliards d’euros pour le développement international. La rapporteure pour avis tient aussi à souligner l’alerte émise par dix-sept responsables d’organisations de solidarité internationale française dans une tribune parue le 3 octobre 2023, appelant à revenir sur le recul sans précédent des engagements de la France pour la solidarité internationale.

La plus grande attention s’imposera donc, notamment lors de l’examen des projets de loi de finances ultérieurs, pour que la « pause » observée aujourd’hui ne traduise pas en fait une revue à la baisse des ambitions de la France en matière de solidarité internationale. De ce point de vue, la rapporteure pour avis invite urgemment à reconsidérer le report à 2030 de l’objectif d’atteinte de 0,7 % du RNB et à revenir dès que possible au principe d’une cible plus rapprochée.

Proposition n° 3 : Revenir dès que possible à un objectif d’atteinte de 0,7 % du revenu national brut (RNB) consacré à l’APD antérieur à 2030.

A. DEUX grands PROGRAMMES finançant LA POLITIQUE D’AIDE AU DÉVELOPPEMENT

La mission interministérielle APD se décompose principalement en deux programmes : le programme n° 110 Aide économique et financière au développement, mis en œuvre par le ministère de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, et le programme n° 209 Solidarité à l’égard des pays en développement, piloté par le ministère de l’Europe et des affaires étrangères (MEAE).

1. Le programme Aide économique et financière au développement

Le programme 110 Aide économique et financière au développement est doté, dans le projet de loi de finances pour 2024, de 2 727,1 millions d’euros en autorisations d’engagement (AE) et de 2 337,9 millions d’euros en CP, soit une diminution de 1 109,8 millions d’euros en AE et une reconduction en CP par rapport aux crédits inscrits en loi de finances initiale pour 2023. Ce programme recouvre trois actions (aide économique et financière multilatérale, aide économique et financière bilatérale, traitement de la dette des pays pauvres).

a. L’aide économique et financière multilatérale

Le programme 110 comporte d’abord une part importante de crédits destinés à des institutions multilatérales de développement : 681,8 millions d’euros en AE et 1 490,3 millions d’euros en CP sont prévus à ce titre, en baisse de 66 % en AE et de 11 % en CP par rapport à 2023. Cette diminution s’explique principalement par le fait que d’importantes reconstitutions de fonds ont été réalisées en 2023, entraînant mécaniquement un effet de baisse en 2024.

Les principales contributions identifiées pour 2024 concernent le deuxième versement pour le Fonds vert pour le climat (305,9 millions d’euros en CP), un versement de 481,9 millions d’euros pour l’Association internationale de développement (AID), une nouvelle contribution de 120 millions d’euros (en AE et en CP) pour l’assistance macro-financière accordée à l’Ukraine en 2024 et la deuxième échéance de versement au titre de la 16ème reconstitution du Fonds africain de développement (FAD), pour un montant plafond de 181 millions d’euros.

b. L’aide économique et financière bilatérale

Le programme 110 comprend ensuite des crédits d’aide bilatérale, pour des montants globaux de 2 045,3 millions d’euros en AE et de 734 millions d’euros en CP en 2024, soit une augmentation de 19 % en AE et de 34 % en CP par rapport à 2023. Du fait de cette augmentation, les crédits inscrits au titre des actions bilatérales représenteront, en 2024, 75 % du programme n° 110, contre 45 % en 2023.

Au sein de ces crédits, 1,7 milliard d’euros en AE et 380 millions d’euros en CP sont inscrits pour les bonifications de prêts aux États étrangers. Ces bonifications permettent d’abaisser le taux d’intérêt des prêts octroyés par l’AFD : 120 millions d’euros (en AE et en CP) financeront les « aides budgétaires globales » (ABG) à destination essentiellement des pays et institutions d’Afrique subsaharienne ; 50 millions d’euros en AE et 10 millions d’euros en CP sont par ailleurs prévus pour financer les prêts concessionnels aux pays les moins avancés (PMA). Il est à noter que, dans un contexte de remontée des taux sur les marchés, le poids du financement de ces bonifications s’alourdit mécaniquement pour la France.

Les crédits de cette action permettront par ailleurs de financer le Fonds d’expertise technique et d’échange d’expériences (FEXTE), créé en 2013 pour répondre aux besoins d’expertise technique principalement dans les pays émergents, dans des domaines tels que la croissance verte et solidaire ou la gouvernance économique et financière. Ils financeront aussi, à hauteur de 30 millions d’euros en AE et de 36,9 millions d’euros en CP, le Fonds d’étude et d’aide au secteur privé (FASEP), qui remplit des missions d’études de faisabilité et d’assistance technique, notamment pour les entreprises françaises. Il convient de noter également le financement à hauteur de 33 millions d’euros en CP du Fonds français pour l’environnement mondial (FFEM), qui contribue principalement sous forme de subventions au financement de projets innovants ayant une finalité de développement économique et social ainsi qu’un impact significatif et durable sur les grandes composantes de l’environnement mondial (notamment la lutte contre le changement climatique, la protection de la biodiversité, la lutte contre la dégradation des terres et la désertification ainsi que la lutte contre la dégradation des eaux terrestres et marines).

c. Le traitement de la dette des pays pauvres

Le programme 110 finance enfin des annulations de dettes bilatérales et multilatérales : 113,5 millions d’euros sont prévus à ce titre en CP (en diminution de 2 % par rapport à 2023). Les crédits inscrits en 2024 couvrent essentiellement des compensations d’annulation de dettes envers l’AID (83,1 millions d’euros) et le FAD (30,4 millions d’euros). Au total, au cours des trente-cinq dernières années, la France a annulé, sous différentes formes, 26,6 milliards d’euros de dette en faveur des pays d’Afrique subsaharienne.

Dans un contexte d’inflation et de remontée des taux sur les marchés, le traitement de la dette doit rester une priorité à l’agenda. Fin 2022, 25 % des pays émergents et plus de 60 % des pays à faibles revenus étaient en situation de détresse face à leur dette. Le surendettement crée un cercle vicieux pour de nombreux pays en développement, souvent plus exposés au dérèglement climatique, et dans l’incapacité de financer des mesures d’adaptation face au dérèglement climatique. Le Sommet pour un nouveau pacte financier a certes permis de mettre la question à l’agenda, mais des mesures fiscales fortes portant par exemple sur la spéculation financière ou la taxation des transports maritimes sont nécessaires afin de mobiliser les ressources nécessaires à la solidarité internationale.

2. Le programme Solidarité à l’égard des pays en développement

Le programme 209, piloté par le ministère de l’Europe et des affaires étrangères (MEAE), se voit allouer un budget stable en CP, s’établissant, hors dépenses de personnel, à 3 265,5 millions d’euros. Au total, la dotation du programme 209 atteint 3 409 millions d’euros en AE (–16 %) et 3 435 millions d’euros en CP (stable). Le programme 209 comprend trois actions (coopération bilatérale, coopération multilatérale et coopération communautaire), auxquelles il convient d’ajouter une action relative aux dépenses de personnel.

a. La coopération bilatérale

La coopération bilatérale est mise en œuvre soit de façon directe par le ministère de l’Europe et des affaires étrangères (crédits de gestion et de sortie de crise, aide humanitaire et aide alimentaire, Fonds de solidarité pour les projets innovants, les sociétés civiles, la francophonie et le développement humain (FSPI) ([6]), soutien aux dispositifs de volontariats, appui à la société civile et à la coopération décentralisée), soit par l’entremise de divers opérateurs.

La coopération bilatérale est rehaussée, dans le projet de loi de finances pour 2024, de 109 millions d’euros, pour atteindre 2 184 millions d’euros en CP (et 2 251 millions d’euros en AE). Ces crédits financent notamment des organismes tels qu’Expertise France, Canal France International, l’Institut Pasteur, l’IRD ([7]) et le CIRAD ([8]); 98 millions d’euros (en AE et en CP) sont par ailleurs prévus au titre de la rémunération de l’AFD.

La provision pour crises majeures, créée en loi de finances initiale pour 2022, est maintenue à 270 millions d’euros (en AE et en CP). Elle a pour but de répondre en 2024 aux engagements qui n’auront pas été anticipés, principalement dans les domaines de l’humanitaire, de la santé mondiale, la sécurité alimentaire et le climat. Le Fonds d’urgence humanitaire et de stabilisation ([9]) se voit allouer 200 millions d’euros (en AE et en CP), stable par rapport à la loi de finances initiale pour 2023 mais en hausse de 30,5 millions d’euros par rapport à la loi de finances initiale pour 2022. Au total, les fonds dédiés à l’aide humanitaire représentent 895 millions d’euros, et devraient atteindre près d’un milliard d’euros en 2025 selon l’objectif acté par le CICID en juillet 2023.

Les crédits de cette action financent aussi, entre autres, l’aide-projet gérée par l’AFD, pour laquelle sont prévus 1 039 millions d’euros en AE et 985 millions d’euros en CP, ainsi que l’aide‑projet gérée directement par le MEAE (187 millions d’euros en AE et 184 millions d’euros en CP). L’aide-projet du MEAE inclut les FSPI mais aussi des dispositifs créés plus récemment, tels que le Fonds Équipe France (FEF), qui finance des projets en Afrique autour du sport, de la jeunesse ou encore de la culture.

Enfin, il convient de noter que 22,9 milliards en AE et CP sont alloués à l’opération budgétaire « contrats de désendettement et de développement ».

b. La coopération multilatérale

L’action Coopération multilatérale finance les contributions aux organisations internationales et aux fonds multilatéraux de développement. 703 millions d’euros en AE et 796 millions d’euros en CP sont alloués à cette action dans le projet de loi de finances pour 2024, soit une baisse de 4 % par rapport à la loi de finances initiale pour 2023. Cette diminution s’explique par le fait que d’importantes dépenses réalisées en 2023 présentaient un caractère exceptionnel et ne seront pas renouvelées en 2024, telles qu’un arriéré de contribution au Fonds mondial de lutte contre le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), la tuberculose et le paludisme (FMSTP) de 70 millions d’euros et un versement de 20 millions d’euros pour la Facilité pour les réfugiés en Turquie.

Les crédits prévus au titre de cette action sont destinés à financer un grand nombre d’organisations dans des secteurs variés. Parmi elles figurent notamment les nombreuses agences ou institutions des Nations Unies telles que le Haut-Commissariat aux droits de l’Homme (HCDH), le Programme alimentaire mondial (PAM), le Haut-commissariat pour les réfugiés (HCR), l’Office de secours et de travaux pour les réfugiés de Palestine (UNRWA), le Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), etc. La rapporteure pour avis souligne l’importance, pour la défense des droits et de la santé des femmes et des enfants, de certaines de ces organisations, telles qu’ONU Femmes, l’UNICEF, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) ou l’Agenda des Nations Unies pour l’identité juridique ([10]).

Ces crédits financent aussi, entre autres, le Partenariat mondial pour l’éducation (PME), les engagements résultants du Forum Génération Égalité, Gavi, le Fonds français Muskoka ou encore le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (FMSTP) mais aussi, par exemple, l’action en faveur de la francophonie, dont la dotation passera de 20,3 millions d’euros en 2023 à 89,5 millions d’euros en 2024 (soit + 29 %) ([11]).

c. La coopération européenne

La part du programme 209 consacrée à la coopération communautaire, à travers le Fonds européen de développement (FED), s’élève à 285 millions d’euros (en AE et en CP), soit – 24 % par rapport à 2023. Cette contribution continuera à s’amenuiser au cours des prochaines années. En effet, en 2021, le FED a été fusionné dans l’Instrument de voisinage, de développement et de coopération internationale dit « NDICI ([12]) ». Ce nouvel instrument de coopération européen est financé entièrement par le budget général de l’Union européenne. L’adoption du NDICI entraîne la « budgétisation » du FED au sein de cet instrument unique. La contribution de la France au NDICI pour 2021-2027 se réalisera donc via sa contribution au budget général de l’Union. Néanmoins, les États membres continueront de contribuer au FED jusqu’à épuisement du « reste à liquider ». Leurs contributions devraient a priori s’étendre jusqu’en 2026.

3. Le Fonds de solidarité pour le développement

Aux ressources du programme 209 et du programme 110 s’ajoutent celles du Fonds de solidarité pour le développement (FSD), créé en 2005 et géré par l’AFD pour le compte de l’État. Doté de 738 millions d’euros, ce fonds est alimenté par une fraction du produit de deux taxes affectées : la taxe de solidarité sur les billets d’avion (TSBA) et la taxe sur les transactions financières (TTF) créée en 2012. Alors même que ces taxes innovantes avaient été créées d’abord pour financer le développement et lutter contre les excès de la mondialisation, les recettes affectées au FSD restent plafonnées à 210 millions d’euros pour la TSBA (depuis 2015) et à 528 millions d’euros pour la TTF (depuis 2017).

En 2024, le FSD poursuivra le financement de plusieurs fonds multilatéraux dans les domaines du climat, de l’éducation (Partenariat mondial pour l’éducation) et de la santé (Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, Unitaid ([13]), contribution française à la Facilité internationale de financement pour la vaccination ([14]) de l’Alliance pour les vaccins GAVI ([15])).

Compte tenu du rendement dynamique de la TTF et des objectifs qui avaient inspiré sa création, la rapporteure pour avis souligne l’incohérence qu’il y a à maintenir, année après année, le plafonnement à 528 millions d’euros de ses recettes affectées au FSD. Elle invite, pour l’avenir, à s’engager sur la voie d’un déplafonnement de la TTF dans son volet portant sur la solidarité internationale, piste qui pourrait d’ailleurs se combiner avec des mesures connexes telles que l’élargissement de son assiette ou le relèvement de son taux.

Proposition n° 4 : Dégager de nouvelles ressources en faveur de la solidarité internationale en s’appuyant sur la taxe sur les transactions financières (TTF).

B. deux programmes liés aux règles prudentielles applicables à l’AFD et à la lutte contre la corruption transnationale

La mission budgétaire APD est complétée par deux programmes plus récents et de moindre importance, nés d’une part du besoin de renforcer l’AFD en fonds propres, compte tenu des exigences de solvabilité et du ratio de risques auxquels elle doit se plier, et d’autre part de la volonté de restituer les avoirs issus de la corruption internationale aux populations des États en cause, via le financement d’actions de coopération et de développement.

1. Le programme Renforcement des fonds propres de l’Agence française de développement

Le programme 365 Renforcement des fonds propres de l’Agence française de développement a été créé en loi de finances pour 2021. Mis en œuvre par le ministère de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, il comporte une action unique.

Les crédits du programme 365 visent à doter l’AFD en capital en 2024. Les besoins de fonds propres de l’agence s’expliquent notamment par l’application de règles prudentielles auxquelles elle est soumise en tant que société de financement. Une évolution législative européenne (entrée en vigueur du règlement européen CRR2 ([16])) a introduit une modification de la comptabilisation des fonds propres. Depuis juin 2021, les prêts de « ressources à condition spéciale » (RCS), octroyés dans des conditions très concessionnelles par l’État à l’AFD, ne sont plus pris en compte au titre des fonds propres pour le calcul du ratio « grands risques » auquel l’agence est assujettie. D’un point de vue technique, l’opération se traduit par une conversion des prêts de ressources à condition spéciale en fonds propres de base.

Pour le prochain exercice, ce programme est doté en AE et en CP d’un montant égal aux versements de RCS à l’AFD effectués en 2024, à mesure des décaissements par celle‑ci des prêts concessionnels aux États étrangers adossés à des RCS, soit 150 millions d’euros. Symétriquement, ces prêts seront remboursés de façon anticipée par l’agence sur le programme 853 ([17]), de sorte que l’opération de conversion sera neutre pour le budget de l’État.

2. Le programme Restitution des « biens mal acquis »

En application de l’article 2 de la loi de programmation du 4 août 2021 ([18]), un programme 370, placé sous la responsabilité du MEAE et comprenant une seule action, a été créé par la loi de finances pour 2022 en vue de la restitution des « biens mal acquis ». Ce programme doit permettre de redonner aux populations concernées, sous forme de projets de coopération et de développement, les recettes issues de la cession par l’Agence de gestion et de recouvrement des biens saisis et confisqués (AGRASC) de ces biens. Auparavant, le produit des biens mal acquis définitivement confisqués par la justice abondait le budget général de l’État français ([19]).

Aucun versement n’est intervenu à ce jour dans ce cadre. La première restitution concernera la Guinée équatoriale. Un premier versement d’environ 6 millions d’euros, issu de la cession de biens dans le dossier Obiang ([20]), fera l’objet de négociations avec les autorités équato-guinéennes portant sur l’allocation de cette somme ; 6,1 millions d’euros sont inscrits à ce titre dans le programme 370.

À ce titre, il serait pertinent que la représentation nationale soit informée régulièrement de l’état d’avancement des procédures judiciaires à même d’abonder le programme 370 sur la restitution des « biens mal acquis ».

Proposition n° 5 : Informer régulièrement le Parlement sur l’état d’avancement des procédures judiciaires à même d’abonder le programme 370 sur la restitution des « biens mal acquis ».

Synthèse du budget de l’APD pour 2024

Mission interministérielle Aide publique au développement

Autorisations d’engagement : 6 293 millions d’euros (– 21,7 %).

Crédits de paiement : 5 928 millions d’euros (+ 0,08 %).

Programme 110 Aide économique et financière au développement (MEFSIN)

Autorisations d’engagement : 2 727 millions d’euros (– 29 %).

Crédits de paiement : 2 338 millions d’euros (stable).

Programme 209 Solidarité à l’égard des pays en développement (MEAE)

Autorisations d’engagement : 3 409 millions d’euros (– 16 %).

Crédits de paiement : 3 435 millions d’euros en CP (stable).

Cumul des crédits de paiement des programmes 110 et 209 : 5,77 milliards d’euros (Md€) (stable).

Fonds de solidarité pour le développement (FSD) : 738 millions d’euros

(financement de fonds multilatéraux dans la santé, l’éducation et le climat).

Points saillants concernant le programme 110 :

Stabilité des crédits de paiement.

Fort accroissement de l’aide bilatérale : + 19 % en AE et + 34 % en CP (augmentation du coût des bonifications de prêts du fait de la hausse des taux d’intérêt).

Aide macro-financière à l’Ukraine : 120 millions d’euros en AE et en CP.

Points saillants concernant le programme 209 :

Stabilité des crédits de paiement.

Augmentation des fonds dédiés à l’aide humanitaire de 832 millions d’euros en 2023 à 895 millions d’euros en 2024.

Accroissement des crédits de soutien au volontariat international d’échange et de solidarité, portés de 27 millions d’euros en 2023 à 29 millions d’euros en 2024 (en AE et en CP).

II. un enjeu À resSaisir : La santé maternelle et infantile en Afrique subsaharienne

Aujourd’hui encore, de nombreuses femmes meurent en couches en Afrique subsaharienne. Le taux de mortalité maternelle y demeure bien plus élevé qu’en Europe. La malnutrition affecte tout particulièrement les enfants, entraînant une vulnérabilité aux maladies et des retards de croissance : 87 % des enfants atteints de VIH dans le monde habitent dans la région. Tous ces exemples montrent à quel point la santé maternelle et infantile, et plus largement les droits et santé sexuels et reproductifs constituent plus que jamais un enjeu majeur dans une région qui regroupe vingt-trois pays, dont certains parmi les plus pauvres du monde, et 1,5 milliard d’habitants.

Il est vrai cependant qu’une prise de conscience a eu lieu, tant au niveau international qu’au plan national, concernant les enjeux de santé maternelle et infantile, et que la France a pris une part importante à l’aide apportée dans ce domaine aux pays partenaires. Cette prise de conscience et cette aide n’ont pas été vaines et des progrès réels ont été enregistrés. On le doit, entre autres, à des instruments efficaces tels que le Fonds français Muskoka. Pour autant, la situation sanitaire dans les pays concernés n’en reste pas moins critique à bien des égards, et ce d’autant plus que les crises climatique, alimentaire ou encore politique tendent à s’y additionner. C’est pourquoi, loin des orientations politiques récentes, les efforts engagés jusqu’à présent par la France et ses partenaires doivent impérativement être poursuivis et amplifiés.

A. Une prise de conscience nationale et internationale

1. Des objectifs fixés à l’échelle internationale

Depuis deux décennies, la lutte contre la mortalité maternelle et infantile est devenue l’une des priorités internationales en santé, comme en témoigne le lancement en 2000 des huit objectifs du millénaire pour le développement (OMD), dont le quatrième vise à « réduire la mortalité infantile », le cinquième à « améliorer la santé maternelle » et le sixième à « combattre le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose » (objectif pour l’atteinte duquel femmes et enfants constituent l’une des cibles prioritaires).

Les dix-sept objectifs de développement durable (ODD) ont pris le relai en 2015, avec comme horizon l’année 2030. Le troisième ODD vise à « permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge » tandis que le cinquième invite à « parvenir à l’égalité des sexes et autonomiser toutes les femmes et les filles ». Ces objectifs sont assortis de cibles. Celles liées à l’ODD n° 3 portent en grande partie sur la santé maternelle et infantile. En particulier, la cible 3.1 demande, d’ici 2030, de « faire passer le taux mondial de mortalité maternelle au-dessous de 70 pour 100 000 naissances vivantes », la cible 3.2 « d’éliminer les décès évitables de nouveau-nés et d’enfants de moins de cinq ans, tous les pays devant chercher à ramener la mortalité néonatale à 12 pour 1 000 naissances vivantes au plus et la mortalité des enfants de moins de cinq ans à 25 pour 1 000 naissances vivantes au plus », la cible 3.3 de « mettre fin à l’épidémie de sida, à la tuberculose, au paludisme et aux maladies tropicales négligées et combattre l’hépatite, les maladies transmises par l’eau et autres maladies transmissibles », la cible 3.4 de « réduire d’un tiers, par la prévention et le traitement, le taux de mortalité prématurée due à des maladies non transmissibles et promouvoir la santé mentale et le bien-être » et la cible 3.7 « d’assurer l’accès de tous à des services de soins de santé sexuelle et procréative, y compris à des fins de planification familiale, d’information et d’éducation, et la prise en compte de la santé procréative dans les stratégies et programmes nationaux ».

Le cinquième ODD, relatif à l’égalité entre les sexes, est également pertinent pour notre analyse. Ce dernier est subdivisé en cibles telles que la cible 5.1 « Mettre fin, dans le monde entier, à toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes et des filles » et la cible 5.6 « Assurer l’accès de tous aux soins de santé sexuelle et procréative et faire en sorte que chacun puisse exercer ses droits en matière de procréation, ainsi qu’il a été décidé dans le Programme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement et le Programme d’action de Beijing et les documents finaux des conférences d’examen qui ont suivi ».

2. Des priorités inscrites au plan national, mais avec des points d’alerte

La loi du 4 août 2021 de programmation relative au développement solidaire et à la lutte contre les inégalités mondiales range, dès le 1° de son article 1er, la « santé » parmi les objectifs prioritaires de la politique française d’aide au développement. Annexé à la loi, le cadre de partenariat global fixant les orientations et la stratégie de la France mentionne à de nombreuses reprises la santé, notamment « la santé sexuelle et reproductive », « la santé néonatale, maternelle et infantile, notamment en Afrique de l’Ouest et du Centre », celle « des adolescents » ou encore « la protection contre toutes les formes de violence, dont les mutilations sexuelles ». Le cadre de partenariat global se réfère expressément à la convention internationale des droits de l’enfant (CIDE), ratifiée par la France en 1990, qui reconnaît en son article 24 « le droit de l’enfant de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier de services médicaux et de rééducation » et fait obligation aux États parties, en particulier, de « réduire la mortalité parmi les nourrissons et les enfants », « lutter contre la maladie et la malnutrition » et « assurer aux mères des soins prénatals et postnatals appropriés ».

Par ailleurs, parmi les dix objectifs prioritaires fixés par le conseil présidentiel du développement du 5 mai 2023 figurent ceux de « renforcer la résilience face aux risques sanitaires, y compris les pandémies, en investissant dans les systèmes de santé primaires et en appuyant la formation des soignants dans les pays fragiles » et de « promouvoir les droits des femmes et l’égalité femmes-hommes, notamment en soutenant les organisations féministes et les institutions de promotion des droits des femmes ». Ces objectifs ont été confirmés et détaillés par le CICID, réuni le 18 juillet 2023.

Il est cependant préoccupant de constater que les orientations fixées lors du CPD et du CICID ne reprennent pas la priorité donnée aux droits de l’enfant dans la loi de 2021. Ce changement de cap est un signal alarmant, et interroge sur les moyens qui seront donnés à la promotion des droits de l’enfant dans l’APD française. Lors de l’audition avec UNICEF France, la nécessité de développer une stratégie pour la déclinaison concrète des droits de l’enfant dans la politique de coopération et de solidarité internationale, fixant des objectifs et principes clairs, et basée sur une approche holistique et transversale, a été soulignée.

Proposition n° 6 : Développer une stratégie pour la déclinaison concrète des droits de l’enfant dans la politique de coopération et de solidarité internationale, fixant des objectifs et principes clairs, et basée sur une approche holistique et transversale.

B. des progrÈs incontestables

La prise de conscience, en France comme dans le monde, du caractère essentiel des enjeux de santé, notamment maternelle et infantile, dans le cadre de l’aide au développement est certes encore perfectible. Elle a néanmoins déjà commencé à porter ses fruits.

1. Une amélioration des indicateurs de santé maternelle et infantile

Depuis le début du millénaire, la situation sanitaire des femmes et des nouveau-nés s’améliore dans le monde. Le taux mondial de mortalité maternelle s’est réduit de 34 % entre 2000 et 2020, passant de 342 décès à 223 décès pour 100 000 naissances vivantes. Des progrès notables ont également été réalisés en termes de taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans puisque celui‑ci a chuté de 50 % depuis le début du siècle (le taux de mortalité des enfants plus âgés et des jeunes a diminué, quant à lui, de 36 %). Ces améliorations sont particulièrement sensibles depuis 2010 dans la région de l’Afrique de l’Ouest et centrale, et notamment dans les neuf pays bénéficiaires du Fonds français Muskoka.

S’agissant par exemple du Bénin, pays où la rapporteure pour avis a effectué un déplacement du 25 au 28 septembre derniers, le taux de mortalité néonatale a été réduit de 33 % entre 1990 et 2020 (passant de 45 décès pour 1 000 naissances vivantes à 29 pour 1 000 naissances vivantes). Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans a été, quant à lui, réduit de 51 % entre 1990 et 2020, passant de 173 décès pour 1 000 naissances vivantes à 84 pour 1 000. Pour le taux de mortalité maternelle, deux difficultés sont à noter. Tout d’abord, on constate une évolution contrastée : selon l’OMS, entre 2000 et 2020, nous constatons que le taux de mortalité maternelle a augmenté sensiblement entre 2000 et 2010, passant de 469 à 598 décès pour 100 000 naissances vivantes, avant de décroître entre 2010 et 2020, passant de 598 décès pour 100 000 naissances vivantes à 523. Une deuxième difficulté, relevée par la professeure Martine Audibert, réside dans la difficulté d’estimer précisément le taux de mortalité maternelle. Cela se voit concrètement avec la différence entre les taux de mortalité maternelle avancés par l’OMS et l’UNFPA. L’UNFPA estime le taux de mortalité maternelle en 2017 à 397 décès pour 100 000 naissances vivantes, bien en-dessous des estimations de l’OMS qui se rapprochent plus de 591 décès pour 100 000 naissances vivantes pour cette période.

Proposition n° 7 : Améliorer la collecte de statistiques concernant la mortalité maternelle.

Outre la réduction des taux de mortalité et de morbidité pour les mères, les nouveau-nés et les adolescents, le VIH/SIDA, épidémie mondiale la plus mortelle au début des années 2000, a été efficacement combattu depuis deux décennies en Afrique subsaharienne. Selon ONUSIDA, le libre accès au traitement du VIH a permis d’éviter près de 20,8 millions de décès dans le monde liés au SIDA au cours des trois dernières décennies, et le nombre de décès liés au SIDA a été réduit de 69 % depuis le pic de 2004. Le Botswana, l’Eswatini, le Rwanda, la République‑Unie de Tanzanie et le Zimbabwe, tous situés en Afrique subsaharienne, ont déjà atteint les objectifs 95-95-95 (95 % personnes atteintes de VIH connaissant leur statut, 95 % de personnes connaissant leur statut traitées, et 95 % de personnes traitées avec des antiviraux ayant une charge virale supprimée), et au moins seize autres pays (dont huit en Afrique subsaharienne) sont sur le point d’y parvenir.

2. Une évolution des mentalités et une approche davantage basée sur les droits

Outre l’amélioration des indicateurs, il est satisfaisant d’observer que le secteur de la santé maternelle et infantile dans les pays du Sud a été marqué par des changements des mentalités et de la législation et par l’émergence d’une approche fondée sur les droits.

Le Bénin, par exemple, a modifié sa réglementation pour rendre le prix des médicaments plus abordable et améliorer ainsi l’accessibilité financière des traitements pour les mères et les enfants. Le pays a posé les premiers jalons d’un projet de couverture santé universelle destiné à permettre, à terme, un accès aux soins de santé à chaque individu, quels que soient son lieu de résidence et ses moyens financiers. À terme, la mobilisation des ressources intérieures pour la santé sera un enjeu crucial (voir partie II.D.3.a). La planification familiale y a, par ailleurs, fait de nets progrès. La prévalence de l’utilisation de la contraception par les femmes y a ainsi augmenté, passant de 10,5 % en 2012 à 17 % en 2022. Pour citer un autre exemple, au Niger, un plan d’action national de planification familiale (2021-2025) a été adopté, avec pour objectif d’atteindre un taux de prévalence contraceptive moderne de 29,3 % en 2025.

C. Un engagement français À saluer

La part prise par la France dans l’amélioration de la santé des femmes et des enfants, ainsi que l’accès aux droits et santé sexuels reproductifs, en particulier en Afrique subsaharienne, mérite d’être analysée.

1. L’aide publique française en matière de santé

Avant d’examiner les efforts d’aide publique au développement française en matière de santé, il convient de rappeler quelques caractéristiques de l’APD française.

En effet, la structure de l’aide publique au développement française pose un enjeu en matière de financement des services sociaux de base, et notamment de la santé. Alors qu’une majorité des pays membres du CAD de l’OCDE ont cessé le recours à des prêts, la France continue d’y recourir. En 2019-2021, les prêts représentaient ainsi un peu plus de 28 % de l’équivalent-don de l’APD bilatérale française. Une étude de Coordination Sud estime également que la proportion de prêts est plus importante si l’on raisonne en termes de décaissements bruts, et atteint presque 50 % de l’APD bilatérale sur la période 2018‑2020. Au sein des pays du CAD de l’OCDE, la France se situe ainsi parmi les bailleurs ayant le plus recours à des prêts, en troisième position des bailleurs faisant le plus recours à des prêts, derrière le Japon et la Corée du Sud.

Si le recours aux prêts présente l’avantage de mobiliser des sommes importantes à moindre coût, et donc d’apporter une réponse aux besoins financiers considérables des pays en développement dans un contexte de fortes contraintes budgétaires, il a une incidence sur la ventilation géographique et sectorielle de l’APD française, ainsi que sur la taille des projets financés. Les prêts sont concentrés pour presque 75 % en 2018-2020 sur les pays à revenus intermédiaires, tandis que les subventions s’orientent davantage – mais pas exclusivement – vers les pays les plus pauvres. Ainsi, il est à noter que parmi les 20 principaux bénéficiaires de l’APD bilatérale de la France en 2022, seuls six pays moins avancés y figuraient, dont quatre pays prioritaires de la politique de développement (dont la liste a désormais été abandonnée) : le Sénégal, le Burkina Faso, le Niger et le Tchad. Le recours aux prêts a également une incidence sur la taille des projets financés, les projets financés par des prêts mobilisant, selon Coordination SUD, des montants en moyenne 13 fois plus élevés que les projets financés par dons. Il convient par ailleurs de noter que le CAD de l’OCDE a indiqué dans son évaluation de 2021 que la France devait augmenter sensiblement son aide bilatérale pilotable sous forme de dons.

Enfin, la structure de l’APD française et son recours élevé aux prêts ont un impact sur sa ventilation sectorielle. En effet, la part de l’APD consacrée aux services sociaux de base ne représente que 18 % de l’aide totale selon les ONG Action contre la Faim, Action Santé Mondiale, la Coalition Eau, la Coalition Éducation, ONE, Oxfam France et Solidarité Sida. Le renforcement des services sociaux de base, essentiels à la réalisation des droits fondamentaux de toutes et tous, devrait pourtant être une des priorités de l’APD française. La rapporteure pour avis souhaite ainsi appuyer la recommandation formulée par les ONG susmentionnées que la France s’engage à consacrer a minima 50 % de son aide au développement en faveur des services sociaux de base, notamment la santé, l’éducation, l’eau, assainissement et hygiène (EAH) et la protection sociale.

Proposition n° 8 : Consacrer au moins 50 % de l’aide au développement en faveur des services sociaux de base, notamment la santé, l’éducation, l’eau, assainissement et hygiène (EAH) et la protection sociale.

L’effort qui reste à réaliser en matière d’allocation des financements vers le renforcement des services sociaux de base se reflète également dans l’allocation des financements vers la santé. 8 % du montant de l’APD française a été consacrée en moyenne, entre 2014 et 2019, au domaine de la santé, selon un rapport de la Cour des Comptes de février 2023 ([21]). Selon M. Christophe Guilhou, directeur du développement au MEAE, l’APD française en santé (bilatérale et multilatérale) est passée de 8,51 % de l’APD totale en 2019 à 12,8 % en 2021. Cette évolution est détaillée dans le tableau ci‑après.

Trajectoire de l’APD française en santé

Millions d’euros, brut	2017	2018	2019	2020	2021
APD totale allouée à la santé	883	932	973	1 004	1676,03
APD bilatérale santé	1 108	1078	1 177	1 285	730,63
APD multilatérale santé	730	726	698	620	945,40

Source : Système de notification des pays créanciers, OCDE

La part du secteur de la santé dans les dons effectués aux pays bénéficiaires (à l’exclusion des prêts, par conséquent) est retracée dans le graphique ci-après. Le secteur de la santé a ainsi reçu 9,9 % des dons de l’APD française en 2022.

Répartition des dons de l’APD française en 2022 entre les secteurs prioritaires tels que définis par le CICID

(APD bilatérale en dons bruts, en pourcentage)

Source : Ministère de l’Europe et des affaires étrangères

Dans le domaine spécifique de la santé maternelle et infantile, 66 projets ont été financés en 2022, pour un montant de 360,6 millions d’euros, dans les secteurs de la santé et de la protection sociale.

D’un point de vue budgétaire, les crédits fléchés sur les enjeux de santé, tant aux niveaux bilatéral que multilatéral, sont portés quasi exclusivement par le programme 209. Cela s’explique par le fait que les pays principalement ciblés sur cette thématique sont ceux où les besoins sont les plus aigus, et donc les pays les plus pauvres, si bien que l’instrument des dons paraît en ce qui les concerne le plus approprié. C’est donc au sein du programme 109 que, par exemple, 10,3 millions d’euros sont inscrits, dans le projet de loi de finances pour 2024, pour financer le Fonds français Muskoka. Le programme budgétaire 110 comporte toutefois lui aussi, en 2024, un financement direct en matière de santé, en l’espèce une contribution de 10 millions d’euros au Fonds d’intermédiation financière (FIF) pour la prévention, la préparation et la réponse aux pandémies (PPR).

L’aide de la France passe également par l’action en matière de droits et santé sexuels et reproductifs, ainsi que le soutien aux organisations féministes. Rappelons que la France a adopté officiellement une diplomatie féministe en 2019. Dans un rapport publié en juillet 2023, le Haut conseil pour l’égalité entre les femmes et les hommes (HCE) souligne toutefois que la diplomatie féministe française ne dispose ni d’une définition précise ni d’une doctrine. De forts enjeux persistent en ce qui concerne le portage politique de la Stratégie, l’allocation de ressources humaines dédiées, ou encore la formation des agents. Cela vaut également pour le financement ; le HCE recommande ainsi que la diplomatie féministe soit accompagnée d’une ligne budgétaire sécurisée, pluriannuelle et pérenne, dédiée au pilotage et à sa mise en œuvre. Le HCE recommande ainsi la création d’un poste d’ambassadrice dédiée à la diplomatie féministe dotée de moyens pour agir. Enfin, les associations telles qu’Equipop soulignent la nécessité d’intensifier les efforts pour atteindre les objectifs inclus dans la loi de 2021, qui prévoient 75 % de l’APD bilatérale intégrant une dimension dédiée à l’égalité femmes-hommes (marqueur genre 1 du CAD de l’OCDE), dont 20 % de projets spécifiquement dédiés à la réduction des inégalités femmes-hommes (marqueur genre 2 du CAD).

En 2020, le Fonds de soutien aux organisations féministes (FSOF) a permis la prise en charge de 75 projets et le soutien de 1 000 associations dans près de 70 pays à travers le monde. La France est devenue ainsi, selon le MEAE, le « premier grand pays financeur des organisations féministes ». Le FSOF a été reconduit pour la période 2023-2027 avec un budget de 250 millions d’euros, de nouveaux outils et une meilleure visibilité. La rapporteure pour avis sera particulièrement vigilante au renforcement des ressources financières et humaines dédiées au pilotage du Fonds. De manière générale, le renforcement et la pérennisation du soutien aux associations féministes sont essentiels, alors qu’un rapport d’Equipop et de la Fondation Jean Jaurès démontre que les mouvements anti-droits sont particulièrement organisés, structurés, et financés. La protection des membres des organisations récipiendaires doit par ailleurs rester un impératif, les membres d’associations et mouvements féministes faisant souvent l’objet de pressions et intimidations. Cette protection doit également être accompagnée par une facilitation de l’accès aux visas pour les activistes des organisations récipiendaires, afin de leur permettre une meilleure mise en relation avec d’autres mouvements et de manière générale afin de démultiplier l’impact de leurs actions. Les associations comme Equipop alertent par ailleurs sur les financements qui restent in fine très limités, ainsi que des règles d’octroi particulièrement strictes qui tendent à exclure les plus petites structures, souvent portées par des bénévoles et qui n’ont pour beaucoup pas les moyens d’employer une ou plusieurs personnes à plein temps pour gérer des procédures administratives complexes et exigeantes. La connaissance de terrain de ces petites ONG est pourtant essentielle pour une meilleure appropriation et durabilité des politiques de développement.

De manière générale, ce rapport souhaite réitérer la pertinence d’augmenter les financements d’APD transitant par les ONG. La loi de 2021 prévoit « la progression des montants d’aide publique au développement alloués à des projets mis en œuvre par des organisations de la société civile françaises et issues des pays partenaires, afin de tendre vers la moyenne des pays de l’OCDE et en vue d’atteindre en 2022 le double du montant constaté en 2017 », soit 5,1 %. Or, en 2022, l’augmentation l’APD bilatérale française transitant par la société civile n’atteint que 7,8 %, loin de l’objectif fixé dans la loi de 2021 et bien en deçà de la moyenne des pays de l’OCDE qui est d’environ 15 %. Il convient ainsi d’accélérer la hausse des financements d’APD transitant par les organisations de société civile, qui sont au plus proche des besoins des communautés et permettent de localiser l’aide.

Proposition n° 9 : Créer un poste d’ambassadrice dédiée à la diplomatie féministe dotée de moyens pour agir et dédier un budget spécifique à la diplomatie féministe.

Proposition n° 10 : Accélérer les efforts pour atteindre en 2025, conformément à la loi de 2021, les objectifs d’APD genrée, c’est-à-dire 75 % de projets APD marqués 1 et 2, dont 20 % de projets marqués 2.

Proposition n° 11 : Renforcer et pérenniser le FSOF. Permettre aux petites ONG d’accéder aux financements du FSOF. Protéger les bénéficiaires des pressions. Faciliter l’accès aux visas pour les activistes des organisations récipiendaires.

Proposition n° 12 : Augmenter les financements APD transitant par les organisations de société civile, conformément aux objectifs de la loi de 2021 et en vue d’atteindre la moyenne des pays de l’OCDE.

Au cours des dernières années, l’APD française a marqué une évolution d’une approche démographique vers une approche centrée sur les droits. Cette approche a été concrétisée avec l’adoption d’une première stratégie sur les droits et santé sexuels et reproductifs (DSSR) en 2016, la dernière stratégie DSSR en date ayant été lancée pour la période 2023-2027. En juillet 2021 à l’occasion du Forum Génération Égalité, la France a annoncé que 400 millions d’euros seraient consacrés aux DSSR et à la santé des femmes sur la période 2021-2025. Il convient cependant de noter que le Collectif Générations Féministes avait appelé à doubler les financements de l’aide publique au développement de la France en faveur des droits et santé sexuels et reproductifs et à les porter à 200 millions par an.

Il convient de noter que la France a doublé ses contributions volontaires à ONU Femmes (5,83 millions d’euros en 2023) et quadruplé celle au Fonds des Nations Unies pour la population (26 millions d’euros) par rapport à 2020. La France figure parmi les quinze principaux contributeurs à ces agences.

Interrogé par la rapporteure pour avis, M. Christophe Guilhou, directeur du développement au MEAE, a insisté sur le fait qu’il n’y avait pas de « concurrence » entre la santé et d’autres enjeux tels que, par exemple, la transition écologique. La France soutient en effet une approche dite « One Health » consistant à prendre en compte de manière globale la santé humaine, animale et environnementale. Un projet tel que le projet Prezode, par exemple, mené conjointement par l’AFD, le Centre de coopération internationale en recherche agronomique pour le développement (CIRAD) et l’Institut de recherche pour le développement (IRD), s’inscrit tout à fait dans l’optique « One Health ». Ce projet Prezode vise à prévenir les risques de maladies zoonotiques (c’est‑à‑dire transmises des animaux aux êtres humains), notamment au Cameroun, au Sénégal et en Guinée.

2. L’action de l’Agence française de développement et d’Expertise France

L’AFD a fait de la santé des mères et des enfants l’une de ses priorités depuis son cadre d’intervention sectoriel en santé de 2007. Les engagements de l’AFD dans ce domaine sont retracés dans les tableaux ci-après.

Engagements financiers de l’AFD (hors initiative OSC) sur la thématique de la santé maternelle et infantile, en Millions d’euros :

Année	Total	dont Afrique
2015	37	29
2016	10,95	10
2017	20	20
2018	12	12
2019	29,8	21

Source : Agence française de développement

Engagements financiers de l’AFD sur la thématique des droits et santé sexuels et reproductifs (DDSR), en millions d’euros :

Année	Opérations	Y compris Initiative OSC	dont Afrique (Y compris OSC)
2020	62,1	82	64,3
2021	49,8	50,1	49,1
2022	48,1	58,4	58,4

Source : Agence française de développement

Un exemple concret, parmi bien d’autres, de l’engagement des opérateurs français en la matière est celui du projet Temeyouz, mené conjointement par l’AFD et Expertise France en Mauritanie. Ce projet vise à améliorer les soins de santé primaire et de santé maternelle et infantile, à réduire les inégalités femmes-hommes dans l’accès aux soins et à lutter contre les violences faites aux femmes. Dans ce cadre, 70 étudiantes sages-femmes de l’École nationale supérieure des sciences de la santé de Nouakchott ont bénéficié d’un programme de formation spécifique et 5 000 personnes ont été sensibilisées sur l’incidence des fistules obstétricales, la santé sexuelle et reproductive et les violences basées sur le genre.

Il convient également de noter le travail mené par Expertise France, notamment dans le cadre de « l’Initiative ». « L’Initiative » est une facilité bilatérale qui représente 20 % de la contribution française au Fonds mondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. Dans le cadre de l’Initiative, Expertise France mène des actions d’assistance technique et fournit des appuis financiers catalytiques afin d’aider les pays à lutter contre les épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme. Le renforcement des systèmes de santé et les droits et santé sexuels et reproductifs font en outre partie de ses priorités transversales.

3. Le Fonds français Muskoka

En matière de santé maternelle et infantile, l’engagement le plus emblématique de la France porte sans doute sur le Fonds français Muskoka (FFM). Celui‑ci est né en 2010, dans le prolongement du sommet des États du G8 tenu dans la ville du même nom, au Canada. Ce sommet s’était donné pour objectif d’accélérer l’atteinte, en 2015, des OMD n° 4 et n° 5 relatifs respectivement à la réduction de la mortalité infantile et à l’amélioration de la santé maternelle.

Le FFM est un mécanisme de coordination, d’appui technique et de mise en œuvre aux niveaux régional et national, qui réunit les mandats complémentaires de quatre agences des Nations Unies : l’OMS, ONU Femmes, l’UNFPA ([22]) et l’UNICEF. Il intervient depuis 2011 en Afrique de l’Ouest et centrale en vue d’améliorer l’accès des femmes, des enfants et des adolescents à des soins de santé de qualité. Il s’attache tout particulièrement à réduire la mortalité maternelle et infantile et à améliorer la « santé reproductive, sexuelle, maternelle, néonatale, infantile, de l’adolescent et la nutrition » (SRMNIA‑N). Le Fonds français Muskoka participe à la santé et au bien-être des mères, nouveaux nés, enfants et adolescents, par la mise en place d’interventions intersectorielles à haut impact contribuant à la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle, néonatale et infanto-juvénile, à garantir l’accès des adolescents et en particulier des adolescentes aux droits et à la santé sexuels et reproductifs, à améliorer la nutrition et promouvoir l’autonomisation des femmes et assurer la continuité des soins.

Le FFM s’inspire de la Déclaration de Paris ([23]) et s’inscrit dans la stratégie mondiale pour la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent développée par le secrétaire général des Nations Unies (2016‑2030). Il permet de coordonner les stratégies régionales et nationales, d’harmoniser l’appui technique et de mobiliser des partenaires et des fonds dans neuf pays (Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Guinée, Mali, Niger, Sénégal, Tchad, Togo), couvrant une population d’environ 200 millions d’habitants, dont 45 millions de femmes en âge de procréer.

Les modalités d’utilisation du FFM ont été conçues conjointement par la France et les agences onusiennes autour de trois axes :

– le renforcement des systèmes de santé et la qualité des services de santé maternelle et infantile dans les pays cibles ;

– la création d’un environnement favorable en recourant aux partenariats régionaux (Union africaine, OOAS ([24]), HHA ([25])) pour accroître les leviers financiers, la visibilité et le dialogue politique sur la santé maternelle et infantile ;

– l’appui au suivi, à l’évaluation et à la formation, incluant la documentation des bonnes pratiques et la diffusion des connaissances.

Concrètement, le FFM soutient, par des interventions ciblées, des projets tels que l’équipement des centres de santé (y compris en médicaments), la formation du personnel, la collecte et le traitement des données, la prise en compte des violences basées sur le genre et le soutien aux ministères pour développer des plans d’action. Le FFM a ainsi permis la formation de plus de 70 000 personnels de santé en dix ans.

La qualité des projets financés a permis d’attirer en 2019 et en 2020 un cofinancement du Danemark à hauteur de 3 millions d’euros. Dans le cadre du Forum génération égalité de 2021, la France a annoncé qu’elle renouvellerait son engagement en faveur de la santé maternelle et infantile au travers du FFM pour une période de cinq années (2022-2026), à hauteur de 10 millions d’euros par an. Par ailleurs, les quatre agences précitées des Nations Unies travaillent actuellement à l’élaboration d’une stratégie commune post-2022, dite « 3.0 », qui guidera la conception et la mise en œuvre des interventions du Fonds français Muskoka jusqu’en 2026. Cette stratégie permettra de mener des actions sur des problématiques émergentes telles que la malnutrition et l’impact des questions climatiques sur la santé des mères et des enfants.

Le FFM est un exemple d’une approche multisectorielle, axée sur les droits et agissant sur de multiples facteurs relatifs à la santé (renforcement des systèmes de santé, accès à la contraception, lutte contre les violences basées sur le genre, appui à l’accès à l’éducation et à la nutrition…). Son format permettant de co-construire des plans d’actions avec les pays partenaires, de coordonner les actions d’acteurs différents (quatre agences onusiennes, neuf pays partenaires, des ONG, les communautés) lui confère une capacité de porter des interventions à haut impact. Néanmoins, il est ressorti de plusieurs auditions, notamment avec les agences partenaires du FFM ainsi qu’avec l’UNICEF, que le Fonds français Muskoka restait relativement sous-doté comparativement aux besoins et aux interventions menées dans la région. Les agences auditionnées ont aussi souligné le besoin de doubler les fonds du FFM. Ce doublement permettrait une multiplication des actions du FFM, qui doit se faire en co-construction avec les communautés, élément essentiel qui sera développé un peu plus loin dans ce rapport.

Proposition n° 13 : Doubler les financements alloués annuellement au Fonds français Muskoka.

D. Des défis qui demeurent

Si des avancées incontestables ont été enregistrées, notamment grâce à l’action de la France, ces progrès se sont toutefois nettement ralentis au cours des dernières années. La crise de la Covid-19, en particulier, a enrayé la dynamique positive engagée, remettant en cause la capacité à atteindre les cibles liées aux objectifs de développement durable de l’Agenda 2030.

1. Des enjeux sanitaires qui restent aigus

a. Des indicateurs de santé toujours critiques

Malgré les progrès enregistrés dans les dernières années, on constate que la réduction de la mortalité maternelle ainsi que de la mortalité infantile (néonatale et des enfants de moins de cinq ans) a ralenti depuis 2015, avec des régressions constatées depuis la pandémie de Covid-19. Encore 1,8 milliard de personnes dans le monde (soit 24 % de la population mondiale) vit dans des contextes de fragilité avec des difficultés d’accès à des services de santé essentiels de qualité. Les régions Ouest et centrale de l’Afrique se distinguent toujours, comme l’a souligné le docteur Jean-Marie Yameogo, représentant de l’OMS en Côte d’Ivoire, lors de son audition, par « des indices de santé les plus critiques dans le monde ». Le taux de mortalité maternelle dans la région demeure ainsi de 750 décès pour 100 000 naissances vivantes alors que, pour les pays développés, il est de 12 décès pour 100 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité maternelle reste particulièrement critique dans des pays comme le Tchad (tout comme au Soudan ou encore en République démocratique du Congo). Selon le docteur Félicité Tchibindat, directrice régionale UNICEF pour l’Afrique de l’Ouest et du centre, le taux de mortalité maternelle en Afrique Subsaharienne est 2,45 % plus élevé que le taux mondial et plus de 100 fois supérieur au taux européen. La réduction enregistrée entre 2000 et 2020 ne représente qu’un tiers du taux annuel nécessaire pour atteindre l’objectif de 70 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes d’ici 2030.

La rapporteure pour avis a également été alertée sur le cancer du col de l’utérus, une maladie révélatrice des inégalités en santé et des inégalités de genre, car il frappe uniquement les femmes et les filles. Selon Médecins du Monde, le cancer du col de l’utérus est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes. D’après l’OMS, il tuera en 2030 plus de 443 000 femmes par an dans le monde si aucune action concrète n’est prise d’urgence. Plus de 98 % de ces décès surviendront dans les pays en développement, parmi lesquels 90 % surviendront en Afrique subsaharienne.

Quant au taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans dans le monde, il demeure en 2021 de 38 décès pour 1 000 naissances vivantes, dont la moitié concerne les nourrissons. Cinquante‑quatre pays, essentiellement africains, n’atteindront pas la cible de mortalité infanto-juvénile fixée dans les ODD. Les estimations mondiales font état de 30 millions de décès supplémentaires de femmes et d’enfants d’ici 2030.

En 2021, l’Afrique subsaharienne a enregistré 56 % des décès d’enfants de moins de cinq ans et environ la moitié des « mortinaissances » dans le monde (décès d’un bébé avant, pendant ou jusqu’à 28 semaines après l’accouchement). La moitié des décès supplémentaires de femmes et d’enfants d’ici 2030 devrait concerner la région ([26]).

b. Des discriminations et violences persistantes à l’encontre des femmes

Les violences à l’encontre des femmes, qu’elles soient de nature sexuelle ou non, constituent, par définition, une menace pour leur santé. La Déclaration internationale sur l’élimination de la violence à l’égard des femmes de 1993 définit les violences à l’encontre des femmes et des filles comme tout acte de violence « dirigé contre le sexe féminin » duquel résulterait « un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles, psychologiques y compris la menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou dans la vie privée ». Pour l’Organisation mondiale de la Santé, ces violences constituent un « grand problème de santé publique ([27]) ».

S’agissant spécifiquement des violences sexuelles, elles peuvent entraîner des grossesses non désirées chez des femmes relativement jeunes, d’où résultent régulièrement des avortements plus ou moins sécurisés, des mariages forcés, des problèmes gynécologiques ou encore des infections sexuellement transmissibles. D’après les données récoltées par l’association AVEGA dans le cadre du Programme d’appui aux personnes infectées, au moins 80 % des femmes séropositives en Afrique subsaharienne ont été victimes de viols. Au Bénin, 14 % des femmes disent avoir subi des violences conjugales au cours des douze derniers mois.

Un type particulier de ces violences concerne les mutilations génitales féminines. En janvier 2023, l’UNICEF estimait à plus de 200 millions le nombre de filles et de femmes qui en ont été victimes. La moitié d’entre elles vivent en Égypte, en Éthiopie et en Indonésie. Dans la zone sahélienne, le Mali n’a toujours pas légiféré sur cette pratique alors que, outre qu’elle constitue une violence en soi, elle fait courir des risques élevés pour la santé des filles et des femmes. Les complications à la suite d’une mutilation peuvent conduire dans certains cas à la mort.

Un autre aspect, relativement méconnu, de ces violences, qui a été signalé à la rapporteure pour avis, consiste dans une forme de maltraitance liée au mauvais accueil et à la brutalité d’une proportion non négligeable de personnels de santé en Afrique subsaharienne. La réalité du phénomène des violences gynécologiques et obstétricales a été confirmée par l’association Equipop lors de son audition.

À cela s’ajoutent les violences économiques faites aux femmes qui rendent plus problématique leur accès à une santé de qualité. Il convient de plus de noter que ces problématiques se conjuguent aux inégalités géographiques au sein des pays, avec des inégalités marquées entre les zones urbaines et rurales.

La rapporteure pour avis appelle, plus que jamais, à lier la lutte contre les violences faites aux femmes à la politique d’aide en santé des femmes.

Proposition n° 14 : Lier la lutte contre les violences faites aux femmes à la politique d’aide en santé maternelle et infantile.

2. Des crises qui s’accumulent

a. Les conflits et l’insécurité

Les conflits constituent une réelle menace pour les populations civiles, que ce soit en termes de sécurité ou de développement. Lors des auditions, plusieurs acteurs ont souligné le caractère de « polycrises » de la région du Sahel, marquée non seulement par des conflits et de l’insécurité, mais aussi par les impacts du dérèglement climatique, l’insécurité alimentaire, les déplacements de population. Ces facteurs entravent le développement des pays concernés. Ainsi, la politique d’aide publique au développement ne peut être vue comme isolée des autres politiques étrangères, notamment en ce qui concerne les interventions militaires et la diplomatie.

b. L’insécurité alimentaire

La malnutrition et la carence en micronutriments chez l’enfant constituent un grave problème de santé publique, du fait de leurs effets sur le développement cognitif et physique des enfants et en termes de vulnérabilité de ceux‑ci aux maladies infectieuses. La faim et la malnutrition chez la femme enceinte sont également associées de manière significative à la mortalité maternelle.

C’est pourquoi la crise alimentaire que traversent plusieurs pays africains tend à y fragiliser la lutte contre la mortalité maternelle et infantile. Selon le dernier rapport disponible des Nations Unies ([28]), 735 millions de personnes ont souffert de la faim en 2022, soit près de 122 millions de personnes de plus qu’en 2019, avant la pandémie de Covid‑19. Si la situation s’est améliorée en Asie de l’Est et en Amérique latine, elle s’est en revanche dégradée en Afrique. Le rapport précise qu’en 2022, sur l’ensemble des enfants de moins de cinq ans à l’échelle mondiale, 148,1 millions (22,3 %) présentaient un retard de croissance. Il montre aussi que l’insécurité alimentaire touche davantage les femmes que les hommes.

Au vu des liens étroits qui existent entre ces deux thématiques, il est essentiel de ne pas dissocier, mais au contraire de mener de manière simultanée et articulée, l’aide en santé maternelle et infantile et la lutte pour la sécurité nutritionnelle et alimentaire.

Proposition n° 15 : Adosser l’une à l’autre la politique de sécurité alimentaire et nutritionnelle et l’aide en santé maternelle et infantile.

c. Les conséquences du changement climatique

Une approche durable de la santé maternelle, néonatale et infantile et de l’accès aux droits et santé sexuels et reproductifs se doit d’intégrer l’impact du changement climatique sur les populations.

L’UNICEF a étudié, en particulier, la vulnérabilité des enfants face au réchauffement climatique. Dans un rapport publié en 2021, l’agence a montré que les enfants d’Afrique subsaharienne étaient touchés plus durement que les autres par le réchauffement climatique, que ce soit de manière directe ou indirecte. En effet, si les pays de la région sont particulièrement vulnérables aux impacts du changement climatique en raison de leur pauvreté et du développement insuffisant des services de base, les enfants le sont davantage encore, compte tenu de leur moindre résistance physique aux chocs et au stress climatiques, de leur moindre capacité à survivre aux catastrophes naturelles et de leur fragilité physiologique face à la pollution et à la contamination de l’air, de l’eau et du sol ([29]).

Lors d’un déplacement à Genève organisé par Action Santé Mondiale et axé sur la gouvernance de la santé mondiale ainsi que sur l’interaction entre santé et dérèglement climatique, la rapporteure pour avis a pu rencontrer et échanger avec diverses organisations : l’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS), le Fonds mondial pour la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, l’Alliance GAVI, Unitaid, le Medicines Patent Pool (MPP), ainsi que des experts du Geneva Global Health Center et du Geneva Health Forum. Les échanges ont permis de souligner l’étroite interaction entre santé et dérèglement climatique. Selon l’OMS, 13 millions de personnes décèdent chaque année de manière prématurée en raison de risques environnementaux évitables connus (pollution de l’eau, de l’air, exposition aux substances chimiques, changement climatique, rayonnement ultraviolet). Les conséquences du dérèglement climatique ont un impact direct sur la santé : la hausse des températures fait évoluer la circulation des moustiques et des maladies que ceux-ci portent, mettant à mal les systèmes de santé. Les déplacements liés au dérèglement climatique exposent les populations à des conditions précaires et à des maladies transmissibles comme la tuberculose ou encore le VIH. Le dérèglement climatique accroît également les vulnérabilités, et les filles et les femmes sont affectées de manière disproportionnée. La résilience des systèmes de santé (conservation des produits de santé et médicaments face à la hausse des températures, enjeux de formation des professionnels de santé) est mise au défi par le changement climatique. En outre, la destruction de l’environnement pose des défis en matière de prévention des pandémies, et implique de prendre des actions pour prévenir le passage d’un virus de l’environnement ou d’un animal à l’humain. Nos systèmes de santé ont aussi un impact sur le climat et l'environnement : fabriquer et transporter des produits de santé émet du dioxyde de carbone (CO2), notamment lorsque ceux-ci consomment beaucoup de plastique. L'enjeu de la transition énergétique est en outre particulièrement crucial quand il s'agit de garantir une énergie fiable et propre pour approvisionner les hôpitaux et centre de santé, par exemple via des panneaux solaires.

Alors que la COP 28 abordera pour la première fois cette année l’interaction entre climat et santé, il est essentiel de croiser les agendas de protection de la santé et de l’environnement de manière systématique, notamment via l’approche « One Health » (« une seule santé »), qui reconnaît l’interdépendance entre environnement, animaux et humains. Si l’AFD a commencé à intégrer une approche « One Health » dans son travail, cette approche doit se systématiser dans nos actions d’aide publique au développement.

Proposition n° 16 : Prendre davantage en compte, dans l’aide en santé, l’impact du changement climatique sur la santé des femmes et des enfants.

Proposition n° 17 : Systématiser l’approche « One Health » dans l’aide publique au développement de la France.

3. Une organisation à repenser

Des systèmes de santé à renforcer

La santé maternelle et infantile souffre, tout comme les systèmes de santé dans leur ensemble, d’un manque de priorisation vers des actions structurantes, en particulier la formation en nombre suffisant de ressources humaines de santé. On sait que la prévalence de la mortalité maternelle a pour causes principales le manque de ressources humaines qualifiées pour répondre aux complications des grossesses ainsi que les grossesses précoces et non désirées menant à des avortements non sécurisés. Dans les neuf pays Muskoka, par exemple, la densité moyenne des infirmiers et sages-femmes pour 10 000 habitants est de 4,4, soit moins d’un pour 1 000 habitants (contre 11,5 pour 1 000 habitants en France). L’OMS estime à 10 millions, d’ici 2030, la pénurie d’agents de santé dans les pays à bas et moyen revenus. Cette pénurie affectera tout particulièrement l’Afrique subsaharienne. La stratégie française en santé mondiale, qui sera lancée le 12 octobre 2023, sera particulièrement attendue sur ce sujet.

Le renforcement des systèmes de santé implique également une réflexion autour des investissements des pays partenaires dans la santé, ainsi que sur la mobilisation des ressources intérieures. Plusieurs personnes auditionnées, dont les professeurs Martine Audibert et Jacky Mathonnat ainsi que la direction du Trésor ont souligné le manque d’investissements et de dépenses gouvernementales dans les systèmes de santé par les pays partenaires, souvent dû à la faiblesse des ressources intérieures, ainsi que la forte charge financière assumée par les ménages lors des soins. L’assistance à la mise en place d’une couverture sanitaire universelle est déjà une priorité de l’APD française. Elle doit s’accompagner également d’un renforcement des capacités dans la mobilisation des ressources intérieures, telles que l’impôt, pour financer à terme le secteur de la santé.

L’objectif, de ce point de vue, est bien de bâtir une « souveraineté sanitaire » en Afrique, en termes d’infrastructures comme de production d’équipements, de vaccins et de médicaments. Lors de leur audition par la rapporteure pour avis, les organisations non gouvernementales ont fait valoir que 99 % des médicaments utilisés en Afrique provenaient de pays situés hors du continent. Cela concerne aussi la santé des femmes et des enfants, souvent oubliée. Ainsi, les efforts de renforcement de la souveraineté sanitaire ne doivent pas négliger l’accès aux formules pédiatriques des médicaments, aux produits de santé tels que les contraceptifs.

À ce titre, il est urgent de renforcer les efforts de négociation en cours concernant le traité sur la prévention, la préparation et la riposte face aux pandémies et concernant la révision du règlement sanitaire international de 2005. La négociation d’un texte juste et équitable, notamment en ce qui concerne le partage des bénéfices et le transfert de technologies, doit être une priorité pour la diplomatie française. Le Parlement doit être associé à ce processus, et tenu régulièrement au courant de l’évolution de ces négociations.

Dans ce contexte, la décision du Gouvernement français d’arrêter toute coopération bilatérale avec le Niger, le Mali et le Burkina Faso pose question. S’il est possible de comprendre la volonté de ne pas favoriser des autorités locales arrivées au pouvoir au mépris de la démocratie et le souci de ne pas exposer à des risques la sécurité des ressortissants français, il reste que les premières victimes de cet arrêt de la coopération seront bien les populations civiles. De même, des projets s’étendant sur plusieurs années et ayant mobilisé des investissements coûteux seront paralysés en milieu d’exécution. À tout le moins, cette question aurait mérité des explications et un débat de nature à éclairer le Parlement.

Proposition n° 18 : Œuvrer à la consolidation des systèmes de santé, notamment par la formation de professionnels qualifiés et le renforcement administratif.

Proposition n° 19 : Œuvrer à la consolidation des systèmes de santé en renforçant les capacités des partenaires à mobiliser des ressources intérieures, telles que l’impôt, pour financer à terme le secteur de la santé.

Proposition n° 20 : Renforcer les efforts de négociation concernant le traité sur la prévention, la préparation et la riposte face aux pandémies et concernant la révision du règlement sanitaire international de 2005, afin de parvenir à un texte juste et équitable qui permette le renforcement de la souveraineté sanitaire de nos partenaires.

b. Une coordination des acteurs à améliorer

L’aide en santé souffre enfin d’une coordination insuffisante entre les acteurs.

Une coordination et une mobilisation au sein des acteurs français sont tout d’abord essentielles. Lors de l’audition avec Expertise France, la nécessité d’une architecture claire, intégrant les différents acteurs (MEAE, MEFSIN, agences françaises de santé, groupe AFD, …) a été soulignée. Les enjeux de santé et d’accès aux droits étant particulièrement importants, ceux-ci requièrent la mobilisation de tout l’appareil français et sa coordination. Ceci requiert également une dotation adéquate en ETP, que ce soit au MEAE, au MEFSIN ou à l’AFD, où les auditions ont permis de souligner une forte charge de travail et des moyens qui ne sont pas en adéquation avec les ambitions affichées.

Lors de son audition, le professeur Jacky Mathonnat a souligné que cette coordination était rendue difficile par les intérêts parfois divergents des bailleurs de fonds, des gouvernements locaux, des associations, etc. Au demeurant, ces acteurs apparaissent en nombre excessivement élevé. Dans un rapport consacré à la santé en Afrique, la Banque mondiale a souligné que, au début des années 2010, seuls 150 bailleurs de fonds opéraient localement dans ce domaine alors que, vers la fin des années 2010, ils étaient passés à 250 ([30]).

La France a déjà pris une initiative intéressante en faveur d’une meilleure coordination en créant les « conseils locaux de développement » ([31]) réunissant, sous la supervision de chaque ambassadeur, les services de l’État, les représentants des opérateurs, les organisations de la société civile, les acteurs de la coopération décentralisée, etc. À la fin de l’année 2022, ces conseils avaient déjà été mis en place dans quatorze des dix‑neuf pays prioritaires de la politique française de développement. Cette coordination mériterait d’être amplifiée au vu de la superposition, voire de l’imbrication, de l’engagement des différents acteurs du développement. Il conviendra néanmoins de fournir des garanties permettant le suivi et l’encadrement des évolutions du rôle des ambassadeurs, qui disposent désormais de la possibilité d’ordonner à l’AFD d’instruire un dossier d’APD, mais peuvent également arrêter des projets d’APD en cours.

De manière typique, la rapporteure pour avis a pu observer au Bénin l’action d’ONG locales, soutenues par des ONG internationales ou des agences onusiennes, avec des financements multiples, émanant de l’AFD et d’autres bailleurs. Le moins que l’on puisse dire est que l’aide française y perd non seulement en clarté, mais aussi en visibilité, ce qui est dommageable dans des contextes où la France se voit adresser (parfois à juste titre) de nombreux griefs par les populations, les autorités ou les médias des pays concernés.

Proposition n° 21 : Renforcer la coordination des acteurs en santé maternelle et infantile.

Proposition n° 22 : Fournir des garanties permettant le suivi et l’encadrement des évolutions du rôle des ambassadeurs dans l’APD/ISD.

Parmi tous ces acteurs, une place à part doit être faite aux communautés elles‑mêmes. La rapporteure pour avis a pu constater de visu, au Bénin le rôle indispensable joué par les relais communautaires. Qu’il s’agisse de la nutrition, des vaccins ou encore des DSSR, les messages ne peuvent passer et la confiance être instaurée que moyennant l’implication des chefs de villages, des mentors, des femmes, des adolescents et adolescentes, etc.

Proposition n° 23 : Impliquer davantage les populations en privilégiant une approche communautaire.

La santé maternelle et infantile au Bénin

Appartenant à la liste des dix‑neuf pays prioritaires de l’aide française au développement et des neuf pays bénéficiaires du Fonds français Muskoka, le Bénin est en même temps un État qui entretient des relations partenariales et d’amitié étroites avec la France. Le Bénin se situe à la 194ème place (sur 228 entités politiques) s’agissant de l’indice de développement humain (IDH), calculé chaque année par le PNUD à partir notamment de l’espérance de vie à la naissance, du niveau d’éducation et du revenu national brut par habitant. Le Bénin a une population très jeune, 42 % des habitants ayant moins de 15 ans et le taux de fécondité des femmes de 15 à 49 ans s’élevant à 4,6 enfants par femme. Le Bénin, avec ses deux saisons pluvieuses et deux saisons sèches au Sud, constitue un pays où le paludisme demeure la principale cause de décès chez les enfants. Il se classe par ailleurs 152ème sur 181 pays en matière de vulnérabilité climatique extrême, avec des inondations fréquentes et l’un des taux d’érosion côtière les plus élevés du golfe de Guinée.

En se rendant au Bénin, la rapporteure pour avis a pu se rendre compte concrètement de l’action en santé menée au plus près du terrain par les acteurs du développement, qu’ils soient internationaux (UNICEF, FNUAP, OMS, CARE ([32]), etc.) ou français (ambassade, AFD, Expertise France, organisations de la société civile, etc.). L’AFD, notamment, est très investie dans le projet « ÉQUITÉ », doté de 11 millions d’euros, qui vise à développer la qualité des soins obstétricaux. L’AFD finance ainsi dans ce cadre, entre autres, la rénovation et les achats de matériel de l’Institut national médico-sanitaire (INMES) de Cotonou.

La rapporteure pour avis a notamment pu observer les résultats obtenus par l’association Ya Tchegbo qui abrite à la campagne des jeunes filles et des jeunes femmes, souvent mères de jeunes enfants et victimes de violences, en général de la part de leur mari ou de leur compagnon. Cette association reçoit un financement de l’ambassade de France au Bénin. Outre la protection qu’elle accorde aux intéressées, elle leur apporte une formation dans différents domaines (coiffure, couture, comptabilité, orthographe, etc.) qui pourra leur permettre, par la suite, de créer leur propre activité. L’association possède par ailleurs un vaste jardin potager qui lui garantit un certain nombre de ressources alimentaires tout en permettant, là aussi, d’occuper et de former les jeunes femmes accueillies. L’association va ouvrir prochainement un centre d’accueil d’urgence pour femmes en danger à Cotonou.

La rapporteure pour avis a pu aussi observer les résultats concrets obtenus par le Fonds français Muskoka dans le département du Zou. Le FFM y agit notamment en faveur de la nutrition des jeunes enfants, sous la supervision de l’UNICEF. La rapporteure pour avis a visité, à cette occasion, la zone sanitaire « Zoboza » (Zogbodomey-Bohiccon-Zakpota), et en particulier une maternité où les femmes sont accompagnées non seulement pour leur accouchement, mais aussi dans la surveillance de la croissance et de la santé des nouveau-nés. La prématurité et le faible poids à la naissance représentent en effet près de 15 % des décès néonataux au Bénin.

Le FFM et l’UNICEF accompagnent aussi l’association Gbewa qui, dans les villages, forme les femmes aux principes d’une nutrition équilibrée des jeunes enfants. Il faut savoir en effet que 31,3 % des enfants de moins de cinq ans, au Bénin, accusent un retard de croissance. Le FFM et l’UNICEF soutiennent encore, dans le même département du Zou, une association qui sensibilise les enfants aux droits et santé sexuels et reproductifs, et notamment à la question des mariages forcés et des grossesses précoces. Le taux de natalité des adolescentes de 15 à 18 ans s’élève en effet à 108 pour 1 000 au Bénin et le mariage avant l’âge de 18 ans touche 31 % des adolescents.

La rapporteure pour avis a encore rencontré, entre autres, l’association Biowa, soutenue par l’AFD et qui œuvre en faveur des DSSR et du renforcement du pouvoir économique des femmes et lutte contre les violences basées sur le genre. Elle insiste ainsi sur l’importance des initiatives de soutien à l’émancipation économique des femmes, qui, selon les retours des concernées, leur ont permis de gagner en reconnaissance au sein de leurs ménages et notamment vis-à-vis de leurs maris et compagnons, mais aussi d’être plus impliquées dans les décisions pour le village.

Elle s’est également rendue à l’Institut de recherche clinique au Bénin (IRCB), situé dans la commune d'Abomey Calavi. Dans cette structure soutenue par le Fonds mondial et appuyée par l’Institut de recherche pour le développement (IRD) travaillent plusieurs chercheurs français, notamment sur des essais portant sur des projets de vaccin contre le paludisme.

([1]) Loi n° 2021‑1031 du 4 août 2021 de programmation relative au développement solidaire et à la lutte contre les inégalités mondiales (cadre de partenariat global).

([2]) Examens de l’OCDE sur la coopération pour le développement, France, 2018, p. 18.

([3]) Cf. Ministère de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, Maîtriser la dépense pour investir dans l’avenir, Présentation du projet de loi de finances 2024 et de la loi de programmation des finances publiques 2023-2027, p. 53 et 63.

([4]) La totalité de cet effort est retracée dans le document de politique transversale intitulé « Politique française en faveur du développement ».

([5]) Cf. Banque de France, Projections macroéconomiques, septembre 2023.

([6]) Les Fonds de solidarité pour les projets innovants (FSPI) sont mis à la disposition des ambassadeurs pour financer des projets de court terme, contrairement aux projets de l’AFD qui s’inscrivent davantage dans le moyen et long terme. Les FSPI sont ainsi des instruments souples qui permettent d’être réactif sur le terrain en complétant ou en anticipant l’action de l’Agence. Très visibles, ils contribuent au renforcement de l’image de la France.

([7]) Institut de recherche pour le développement.

([8]) Centre de coopération internationale en recherche agronomique pour le développement.

([9]) Le Fonds d’urgence humanitaire et de stabilisation (FUHS) correspond aux crédits du Centre des opérations humanitaires et de stabilisation (COHS) du Centre de crise et de soutien (CDCS) du MEAE.

([10]) Le programme UNLIA (United Nations Legal Identity Agenda) vise à agir contre le fléau des « enfants sans identité », notamment en Afrique.

([11]) Ces crédits doivent financer notamment les contributions statutaires et volontaires à l’Organisation internationale de la francophonie (OIF), ainsi que l’accueil en France en 2024 du 19ème sommet de la francophonie.

([12]) Neighbourhood, Development and International Cooperation Instrument.

([13]) Unitaid est une organisation internationale d’achats de médicaments, chargée de centraliser les achats de traitements médicamenteux, afin d’obtenir les meilleurs prix possibles, en particulier à destination des pays en développement.

([15]) Global Alliance for Vaccines and Immunization.

([16]) Capital Requirements Regulation 2.

([17]) Programme 853 : « Prêts à l’Agence française de développement en vue de favoriser le développement économique et social dans des États étrangers ».

([18]) « Sont restituées, au plus près de la population de l’État étranger concerné, les recettes provenant de la cession des biens confisqués aux personnes définitivement condamnées pour le blanchiment, le recel, le recel de blanchiment ou le blanchiment de recel de l’une des infractions prévues aux articles 314-1, 432-11 à 432-16, 433-1, 433-2, 433-4, 434-9, 434-9-1, 435-1 à 435-4 et 435-7 à 435-10 du code pénal, lorsque la décision judiciaire concernée établit que l’infraction d’origine a été commise par une personne dépositaire de l’autorité publique d’un État étranger, chargée d’un mandat électif public dans un État étranger ou d’une mission de service public d’un État étranger, dans l’exercice de ses fonctions (…) ».

([19]) Sauf si les autorités de l’État d’origine déposaient une demande d’entraide judiciaire auprès des autorités françaises ou introduisaient une action devant les tribunaux français.

([20]) Teodorín Obiang est le vice-président de la Guinée équatoriale et le fils du président du pays. Il a été définitivement condamné par la Cour de cassation en juillet 2021 dans une affaire de « biens mal acquis ». Une vente de ces biens a eu lieu à l’hôtel Drouot en janvier 2023.

([21]) Cour des comptes, 20 février 2023 : L’aide publique au développement dans le domaine de la santé et la présence de la France dans les organisations internationales en santé.

([22]) L’UNFPA est l’agence directrice des Nations Unies en charge des questions de santé sexuelle et reproductive.

([23]) La déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide au développement est une charte rédigée en 2005 sous l’égide du comité d’aide au développement de l’OCDE. Elle formule cinq grands principes directeurs : appropriation, alignement, harmonisation, gestion axée sur les résultats et responsabilité mutuelle.

([24]) Organisation Ouest Africaine de la Santé.

([25]) Le partenariat Harmonisation pour la Santé en Afrique (HHA) est un mécanisme qui fournit un appui régional aux gouvernements des pays africains pour le renforcement des systèmes de santé.

([26]) PMNCH, Key advocacy messages to improve the health of women, children, and adolescents, 76th World Health Assembly, Geneva, Switzerland, 21-30 May 2023.

https://pmnch.who.int/docs/librariesprovider9/meeting-reports/pmnch-messaging-resource-for-wha76.pdf?sfvrsn=1b7a27e_14&download=true

([28]) Rapport 2023 sur l’état de la sécurité alimentaire et de la nutrition dans le monde.

([29]) Il est permis aussi de renvoyer à cet article récent du 6 octobre 2023 : France 24, Des dizaines de millions d’enfants déracinés par les désastres climatiques. https://www.france24.com/fr/plan%C3%A8te/20231006-des-dizaines-de-millions-d-enfants-d%C3%A9racin%C3%A9s-par-les-d%C3%A9sastres-climatiques

([31]) Cf. loi n° 2021‑1031 du 4 août 2021 de programmation relative au développement solidaire et à la lutte contre les inégalités mondiales (cadre de partenariat global).

([32]) CARE est une association de solidarité internationale d’origine américaine.